环节一：单证接收与登记
影像件与电子单一单一条目入库，登记险种、案件与资料清单；重复与替代单证标注关系。
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理赔单证核对与条款检索
面向保险理赔团队：按险种与业务环节生成单证清单、核对齐备性与一致性，在条款与理赔规程范围内检索相关条目并列出拒赔依据候选；不认定保险责任、不判定可否拒赔、不计算赔付金额，输出仅作工作底稿由理赔人员确认。
这个场景做什么
把理赔单证核对与条款检索做成可回溯的清单与出处：按险种与业务环节生成单证清单、核对齐备性与一致性，在条款与理赔规程范围内检索相关条目并列出拒赔依据候选。系统做的是“列清单、找条款、标出处”，不做的是“认定保险责任、判定可否拒赔、计算赔付金额”。条款引用附版本与生效状态，赔付与拒赔结论、对外答复口径由理赔人员确认后使用，输出仅作工作底稿。
险种与条款版本多，单证要求分散（单证要求靠经验判断，缺失项在核赔阶段才暴露，需回访补充并延长结案时间）
单证格式杂、扫描件比例高（关键字段需人工录入与核对，重复劳动多，录入差错需二次复核）
条款检索与引用靠人工翻找（引用错版本或漏条款，在复核、检查与投诉处理阶段被质疑依据）
材料含大量医疗与个人身份信息（原文流转与跨岗调阅必须可控可查，否则无法回答合规与内审问询）
能力边界
不认定是否属于保险责任、不判定可否拒赔、不计算赔付金额与免赔比例；不出具理赔决定与对外答复；不代替理赔岗与核赔岗作结论性判断；不自动向客户或医疗机构发送材料；不导入未授权的医疗与个人身份信息全文。
场景分析
这条链路是：单证接收 → 解析与抽取 → 齐备性核对 → 条款检索 → 理赔人员确认。前四步压缩翻找与核对耗时，最后一步决定结论能否成立。
环节二：解析与字段抽取
抽取诊断、鉴定、票据与事故要素，保留页码定位；无法识别的字段标记为待人工录入。
环节三：齐备性与一致性核对
按险种与业务环节逐项核对，输出缺失项、信息不一致项与需回访确认的事项。
环节四：条款检索与候选依据
在条款与规程范围内检索并附条款号、版本与生效状态；相关性与适用性不作判断。
环节五：确认与留痕
理赔岗确认单证结论与对外口径，记录确认人、时间与依据版本；未确认内容不得对外。
输入输出与复核
每一步的输入、处理方式、输出与把关角色都要写清，否则条款引用无人敢用，试点会在复核环节停滞。
| 环节 | 输入与处理方式 | 输出与把关角色 |
|---|---|---|
| 单证清单 | 输入：险种、事故类型与业务环节。处理：按制度生成应提交单证项与必备标记。 | 输出：单证清单 · 理赔经办岗 |
| 齐备性核对 | 输入：已收单证清单与检查表。处理：逐项比对，标记缺失与不一致项。 | 输出：缺失与不一致清单 · 理赔经办岗 |
| 要素抽取 | 输入：单证影像与电子单。处理：抽取诊断、鉴定、票据要素并保留页码。 | 输出：要素清单 · 理赔经办岗 |
| 条款检索 | 输入：事故与单证情况描述。处理：检索条款与规程并过滤生效状态。 | 输出：条款出处清单 · 理赔岗 |
| 依据候选 | 输入：条款检索结果与案件要素。处理：按条款位置列出责任与拒赔依据候选。 | 输出：候选清单 · 核赔岗 |
| 答复草稿 | 输入：模板 + 已确认要素与条款。处理：组织待确认草稿并保留引用。 | 输出：待确认草稿 · 理赔岗 + 条线负责人 |
治理保障
本场景的治理规则围绕分级、敏感信息保护、版本、留痕四件事，全部可以落到系统配置与审批流程上。
- 分级先行
- 单证、影像与医疗资料先定分级与“一律不进系统”清单，分级未确认前不做入库。
- 敏感信息保护
- 医疗与身份字段入库前做最小化与脱敏，默认不外发、不进入训练数据；处理目的与期限写入书面约定。
- 条款版本与生效状态
- 条款登记版本、生效与停售日期，检索默认只看现行版本，历史版本按权限单独可见。
- 条线与岗位隔离
- 按分公司、条线与岗位隔离索引，检索前执行权限过滤，导出与分享行为留痕。
- 输出标识
- 输出标注来源定位、模型版本与复核状态，标识“辅助生成、需人工确认”。
- 复核留痕
- 单证、条款引用与对外口径的确认记录留存，支持追溯依据哪一版条款、由谁确认。
价值与衡量方式
收益不用宣传口径描述，用可复核的方式描述：退回补充的条目数、同任务耗时对比与抽检出处完整度。
- 单证齐备性核对前移
- 衡量方式：统计复核阶段被退回补充的单证条目数与原因分布。
- 条款检索耗时下降
- 衡量方式：选取 10—20 个典型案件问题，对比人工翻找与系统辅助后的人工确认耗时。
- 引用可核验
- 衡量方式：在约定测试集上统计条款出处定位正确与未定位的比例，未定位项降级为未找到依据。
- 版本误用减少
- 衡量方式：统计因引用失效或停售条款导致的复核退回与纠错事件数。
- 问询答复一致
- 衡量方式：抽取典型问询，统计答复口径一致性与出处完整度。
- 合规动作可交代
- 衡量方式：检查分级清单、权限矩阵、版本台账与复核记录四类材料的完成度与留痕完整性。
※ 以上为方法说明与衡量口径，不构成对具体项目效果的承诺；结果受单证质量、条款完备程度与复核执行情况影响。
场景的结构化说明
- 典型任务
- 按险种、事故类型与业务环节生成应提交单证清单，标注来源制度与版本，输出待补充项：单证清单生成；逐项核对已收单证，列出缺失项、信息不一致项与需回访确认的事项：齐备性与一致性核对；在条款与理赔规程范围内检索相关条目，返回条款号、原文位置与生效状态：条款检索与出处定位；按事故与单证情况列出可能相关的责任条款与拒赔依据候选，仅作梳理提示：责任与拒赔依据候选；抽取诊断、鉴定结论与票据要素，形成要点清单与待确认项，不判定因果关系：医疗与鉴定材料要点整理；面向内部经办生成待确认的答复草稿与出处，不直接对客户或外部机构输出：理赔问询答复辅助
- 适用前提
- 明确可入库材料类型、影像件与医疗资料的处理方式、隔离范围与保留期（完成单证与数据分级）；条款号、产品、版本、生效与停售日期登记到台账，否则引用无法核验（条款版本与生效状态登记完整）；按险种与业务环节确认单证清单与不一致判定口径，避免各岗口径不一（明确齐备性检查表与核对口径）；明确单证核对、条款引用与对外口径的复核人、确认方式与版本留存（指定理赔复核责任与留痕要求）
- 推荐部署
- 纯私有化；知识库本地化 + 外部模型
- 推荐架构
- 默认纯私有化：条款、理赔规程与单证影像在授权网络内解析、切片与索引，按分公司、条线与岗位隔离，账号一人一号；检索前执行权限过滤与生效状态过滤，输出附条款号、页码与版本。医疗与个人身份字段在入库前做最小化与脱敏，影像件仅保留必要字段。若采用混合方式，仅允许脱敏后的最小片段经审批外发，调用与审批记录留痕；模型与条款库版本纳入同一台账，输出标识“辅助生成、需人工确认”。
- 数据流与边界
- ① 单证接收：影像件与电子单只读入库，登记险种、案件与资料清单；② 解析与字段抽取：解析单证与影像，抽取关键字段并保留页码定位；③ 齐备性核对：按险种与业务环节逐项核对，标记缺失与不一致；④ 条款检索与版本过滤：检索前过滤生效状态与权限，返回条款出处与版本；⑤ 候选与草稿生成：输出依据候选与待确认草稿，无出处内容降级为未找到依据；⑥ 理赔人员确认留痕：理赔岗确认后使用，记录确认人、时间与依据版本
- 交付物
- 单证清单与检查表（表格）：按险种与业务环节的单证项、来源制度、是否必备与核对口径；条款版本与生效状态台账（台账）：条款号、产品、版本、生效与停售日期、替代关系；数据分级与权限矩阵（表格）：材料类型、可入库与隔离范围、岗位可见范围与操作权限；检索与引用评测记录（报告）：测试集构成、条款命中与出处定位情况、未达项归因；复核规则与操作规范（文档）：核对节点、复核责任、留痕字段与对外口径确认流程；验收脚本与测试用例（脚本）：功能、权限、日志与条款引用定位的可复跑检查项
- 上线节奏
- 第 1—2 周：条款与规程盘点、版本与生效状态登记，确认单证清单与分级范围；第 3—4 周：单证解析与字段抽取调试，在脱敏样本上建立测试集与评测口径；第 5—8 周：单条线试点：跑通齐备性核对、条款检索与复核留痕流程并完成培训；第 9 周起：按评测结果与理赔、合规意见决定扩围的险种与条线范围
- 人工复核点
- 单证清单与齐备性 / 理赔经办岗 / 缺失与不一致项逐条确认，回访补充要求由人工发起；条款引用与生效状态 / 理赔岗 / 引用须定位到现行版本原文，核对条款号与停售信息；责任与拒赔依据候选 / 核赔岗 / 仅作候选，是否属于保险责任与可否拒赔由人工判定；对外答复与理赔决定 / 理赔岗 + 条线负责人 / 对外口径与理赔决定由人作出并留痕；越权调阅与导出 / 安全负责人 / 跨分公司调阅与导出须审批，导出记录定期复核
- 风险控制
- 医疗与个人身份信息外发到外部模型：默认禁止；确需外发仅发送脱敏最小片段，逐次审批并记录内容与时间；输出被当作理赔决定或对外答复使用：输出仅为底稿，结论与对外口径须理赔岗确认；系统不生成赔付比例与拒赔决定；引用失效或错版本条款：版本台账 + 生效状态过滤，失效内容转历史档并在结果中提示；跨分公司或跨岗位越权调阅：按分公司、条线与岗位隔离索引，检索前权限过滤，导出与分享行为留痕
- 合规依据
- 中华人民共和国保险法：对不属于保险责任的，保险人应在核定后按规定期限发出拒绝给付保险金通知书并说明理由；对应动作：拒赔与否由人工核定，系统只提供条款引用与依据候选；中华人民共和国个人信息保护法：处理医疗健康等敏感个人信息须具备特定目的与充分必要性并采取严格保护措施；委托处理须约定处理范围与保护措施